Resumen:

   Un marcapasos es un aparato generador de estímulos eléctricos. Existen distintos tipos de marcapasos con varios parámetros a programar y diferentes modalidades de estimulación. Es importante conocer qué es lo que manejamos  para detectar variables anormales y normales en el trazado del ECG  y actualizar los cuidados de enfermería a fin de prevenir complicaciones.

   Cuyos objetivos son:

• Adquirir y actualizar conocimientos sobre los marcapasos.

• Definir los distintos tipos de estimulación y su interpretación.

• Detectar complicaciones.

• Planificar los cuidados de enfermería apropiados.

Marcapasos

   Un marcapasos es un aparato electrónico generador de impulsos que excitan artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Además estos dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea, y según su programación desencadenan impulsos eléctricos o no.

   Hyman fue el primero que estimuló el corazón con un generador  de impulsos externo (que cargaba manualmente con una manivela) mediante unos cables transtorácicos hasta el corazón, pero fue el Dr. Senning, en 1958, quien inició la estimulación cardiaca con el marcapasos tal como se entiende hoy día, con el generador de estímulos implantado dentro del cuerpo.  Las primeras pilas utilizadas fueron de níquel-cadmio, que sustituidas posteriormente por las de mercurio-zinc y finalmente por las de litio, consiguiéndose un tamaño mucho más pequeño

   Otro paso muy importante fue la aparición de los circuitos integrados en sustitución de los transistores, que además de reducir el tamaño han permitido la programación del marcapasos desde el exterior. Actualmente los marcapasos son muy sofisticados, incluyendo un microprocesador, permitiendo medir y programar un gran número de parámetros.

FISIOLOGÍA CARDIACA

   El corazón tiene un marcapasos fisiológico, el nódulo sinusal, situado en la pared de la aurícula derecha, que genera impulsos eléctricos de forma autónoma. Estos impulsos se transmiten al nodo aurículoventricular y sistema de Purkinge, produciéndose la despolarización de los ventrículos y la contracción muscular de los mismos. Pero cuando este  sistema de conducción no funciona bien, puede ser necesaria la colocación de un marcapasos.

ELEMENTOS BASICOS

   El marcapasos consta de un generador de impulsos y catéteres con superficies expuestas (electrodos.)  El generador tiene una batería cuya función es aportar corriente eléctrica suficiente para la estimulación de las fibras miocárdicas. Actualmente se usan baterías de Litio que permiten mayor duración, confianza y predicibilidad de su agotamiento. Consta también de un oscilador que se encarga de que el estimulo entregado dure intervalos de tiempo breves y a una frecuencia acorde a la programación: Esto se modifica según el sensado; intervalo  A- V, etc.

Electrodos epicardicos situados en las aurículas y ventrículos	Adpatador para la conexión de los hilos conductores al generador del marcapasos	Conexión del adaptador al generador. En las clavijas

CLASES DE MARCAPASOS

   La estimulación eléctrica de un marcapasos puede ser temporal o permanente, dependiendo de si el origen del  trastorno que llevó a su utilización es reversible o permanente. Muchas veces el marcapasos temporal, colocado de forma rápida en situación de emergencia es un puente intermedio al permanente.

Marcapasos temporales

   El generador no está implantado en el paciente, pueden ser:

• Transcutáneos (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo, rojo)                                       

• Intravenoso (endocavitario): los electrodos son colocados a través de una vía central hasta contactar con el endocardio.

• Transtorácico: los electrodos son directamente colocados en las  paredes auricular y/o ventricular durante la cirugía, que se conectan a un generador externo.

• Transesofágico: se coloca un electrodo en esófago y otro precordial. Es una técnica difícil, y sólo se usa para el diagnóstico de taquicardias.                                                             

Marcapasos permanentes

   El generador se implanta subcutáneamente.

• Transvenosos: los electrodos se colocan a través de una vena subclavia y se implantan en aurícula y /o ventrículo derecho. El generador se coloca subcutáneo en la región infraclavicular. Se usa más en niños mayores.

• Internos: los electrodos se colocan directamente en la pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca subcutáneo en la pared abdominal. Se usa más en lactantes y en niños pequeños.

CONCEPTOS    DEL MARCAPASOS

   1ª Intensidad o amplitud (OUT-PUT). Es la intensidad del estímulo eléctrico generado por el marcapasos. Su valor ha de ajustarse para que sea capaz de despolarizar el miocardio (en el monitor veremos una espiga seguido de una onda eléctrica). En los modelos externos puede verse un indicador que señala el estímulo (“PACE”). Su valor suele programarse entre 1 y 20 miliamperios.

   2ª Sensibilidad. El marcapasos reconoce la actividad eléctrica espontánea del corazón desde un umbral que nosotros programamos, que se denomina sensibilidad y se expresa en milivoltios. Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y en los dispositivos externos puede apreciarse una señal luminosa que indica la detección de la actividad eléctrica espontánea del paciente (“SENSE”).

   3ª Frecuencia. Es la frecuencia  de estimulación programada del marcapasos, si la frecuencia cae por debajo de ese valor, el marcapasos comienza a entrar. Depende de la edad y se puede ir subiendo si queremos que el niño esté con frecuencias cardíacas mayores de las conseguidas con los inotrópicos, comprobando así el efecto de frecuencias mayores en el gasto cardíaco.

   4ª Intervalo aurículo-ventricular. Es el tiempo en milisegundos entre la estimulación auricular y la ventricular. Debe cambiarse según la frecuencia programada en el marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automáticamente. Entre 50 y 300 milisegundos.

   5ª Seguimiento auricular. Es la capacidad del marcapasos de estimular el ventrículo después de una onda auricular espontánea, una vez transcurrido el intervalo A-V programado.

   6ª  Símbolos. Según el código NASPE/BCG (North American Society of Pacing and Electrophisiology / British Pacing Group):

• La primera letra identifica la cámara o cámaras donde es entregado el estímulo, pudiendo ser A  si es el de la aurícula, V si es el del ventrículo o D (dual) si son ambas.

• La segunda letra  describe donde sensa el marcapasos, pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no hay sensado

• La tercera letra mecanismo de acción. La respuesta al sensado puede ser inhibición, disparo, ambas o ninguna. O: Asincrónico: el marcapasos actúa independientemente de la actividad eléctrica del paciente. I: Inhibido: el marcapasos no estimula si la frecuencia del paciente es superior a la programada. T: Sensado: El marcapasos es estimulado por la señal detectada. D: inhibido y sensado.

PROGRAMACIÓN DEL MARCAPASOS

• A ritmo fijo: envía estímulos sea cual sea el ritmo o la frecuencia del corazón. Su circuito es muy sencillo, pero puede competir con el latido fisiológico, de modo que tienen ritmos separados y disminuye el gasto cardíaco.

• Por demanda: es el más empleado actualmente, opera solamente cuando la frecuencia disminuye a un nivel menor del predeterminado y no compite con el ritmo eléctrico del corazón.

MODALIDADES DE ESTIMULACIÓN

• Asincrónico. Se utiliza solo en casos de emergencia cuando se produce asistolia o bradicardia extrema. El marcapasos estimulará la aurícula(A) o el ventrículo (V) o ambos a la frecuencia programada independientemente de la frecuencia cardíaca intrínseca.

  • Unicamerales:

    • AOO.Estimulación auricular asincrónica (no sensa la aurícula. Estimula la aurícula independientemente de la frecuencia espontánea del paciente. Parámetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular.

    • VOO. Estimulación ventricular asincrónica (no sensa el ventrículo. Estimula el ventrículo independientemente de la frecuencia espontánea del paciente. Los parámetros a programar son la frecuencia y la intensidad ventricular.   

  • Bicamerales:

    • DOO.Estimulación auricular y ventricular (no sensa ni la aurícula ni el ventrículo. Estimula la aurícula y el ventrículo independientemente de la frecuencia auricular y ventricular espontánea del paciente. Los parámetros a programar son las frecuencias auricular y ventricular (iguales), las intensidades auricular y ventricular y el intervalo A-V.

• Sincrónico. El marcapasos estimula el corazón coordinándose con la actividad eléctrica de este estímulo, se producirá siempre fuera de la zona denominada de “vulnerabilidad eléctrica del ECG” (después de la onda R hasta la finalización de la onda T), puesto que si el estímulo externo se produce en ese momento se pueden desencadenar taquiarritmias ventriculares graves (fibrilación, taquicardia ventricular).

  • Unicamerales

    • AAI. Estimulación auricular a demanda inhibida por señales auriculares (sensa y estimula aurícula).Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación del marcapasos Los parámetros a programar son la frecuencia, sensibilidad e intensidad auriculares.

    • VVI. El marcapasos sensa la actividad eléctrica ventricular y sólo estimula cuando la frecuencia ventricular cae por debajo de la programada. El estímulo del marcapasos se visualiza en el monitor como una espícula recta delante del QRS, que suele ser ancho con morfología de bloqueo de rama (ya que el estímulo se inicia en el electrodo epicárdico y debe transmitirse a través del tejido miocárdico hasta el Haz de Hiss y sus ramas).

  • Bicamerales :

    • VDD. Estimulación ventricular. Sensa en aurícula y si transcurrido un intervalo aurículo-ventricular programado, no se ha producido onda ventricular, estimula el ventrículo. Los parámetros que se programan son la sensibilidad auricular y ventricular la frecuencia y la intensidad ventricular y el intervalo A-V.

    • DVI. Estimulación auricular asincrónica y ventricular sincrónica, estimula  la aurícula sin sensar en ella y sensa y estimula el ventrículo. Estimula la aurícula independientemente de la frecuencia auricular del paciente. Sensa en ventrículo y lo estimula si el intervalo A-V del paciente es más largo del programado o la frecuencia ventricular del paciente es menor de la programada. Los parámetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular, el intervalo  A-V, la frecuencia la sensibilidad y la intensidad ventricular.

    • DDI: Estimulación auricular y ventricular, sin sincronía aurículo-ventricular, sensa en aurícula y en ventrículo. Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo no produce estimulación ventricular, tras pasar el intervalo aurículo-ventricular programado. Los parámetros a programar son la frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad auricular, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurículoventricular.

    • DDD: Estimulación auricular y ventricular sincrónica con sincronía aurículo-ventricular. Sensa en aurícula y en ventrículo. Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontánea del paciente es mayor que la programada se  inhibe la estimulación ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo produce, después del intervalo aurículo-ventricular programado la estimulación ventricular. Los parámetros a programar son frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad aurícula, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurículo-ventricular. En teoría, la estimulación bicameral tendrá un rendimiento hemodinámico mayor que la unicameral, puesto que es capaz de coordinar la contracción auricular y ventricular, mejorando el llenado del ventrículo. En esta modalidad DDD la respuesta del marcapasos depende del ritmo subyacente:

      • En caso de que la conducción A-V este conservada pero con una frecuencia auricular baja, el marcapasos sólo estimula aurícula permitiendo cuando cae por debajo de una frecuencia preprogramada posteriormente una conducción AV normal y la producción de un QRS normal. El trazado del monitor será una espícula seguida de una onda P y después un QRS normal.

      • En caso de existir bloqueo AV con una frecuencia auricular normal, el marcapasos sensa la frecuencia de la aurícula y estimula `posteriormente el ventrículo con un retraso de 70-240 mseg (PR programable en el generador).El trazado del monitor será similar a la modalidad VVI (espícula seguida de QRS  ancho).

      • Si existe bloqueo AV con una frecuencia auricular baja, se estimulará primero la aurícula después de un periodo de 70-240 mseg. Programable el ventrículo. En el trazado del monitor aparecerá una espícula seguida de una onda P y después una segunda espícula seguida de un QRS ancho.

• Otras funciones: Se programa el marcapasos con estimulación auricular a frecuencias más altas que la del paciente con el fin de suprimir una taquicardia supreventricular por reentrada. Los marcapasos pueden conseguir frecuencias de hasta 800 lpm.

INDICACIONES

• Marcapasos permanentes

A.-Bradiarritmias

• bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con bradicardia sintomática o bajo gasto.               

• bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste  luego de siete días de cirugía cardiaca.

• bloqueo AV de tercer grado congénito.

• síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento antiarrítmico prolongado, además del digital.

• bloqueo AV congénito de tercer grado después del primer mes de vida

• bradicardias sinusales

• enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sintomática

• síndrome del seno carotídeo

B.-Taquiarritmias

   Actualmente existen dispositivos que son desfibriladores implantables que asocian un marcapasos que actuarán de forma combinada según la situación clínica del paciente.

• Marcapasos temporales

  • en situaciones agudas mientras se implanta un marcapasos definitivos.

  • tras cirugía cardiaca.

  • cuando existen fallos del marcapasos permanentes hasta su cambio.

COMPLICACIONES

FALLO DEL MARCAPASOS

   Debe sospecharse siempre que haya síntomas persistentes (mareos, síncopes o descompensación, latidos anormales...) o se detecten anomalías en los estudios de seguimiento del paciente (electrocardiograma, radiografía de tórax).Pueden deberse a:

• desconexión o rotura del cable

• problemas de sensado: el marcapasos puede no captar las ondas espontáneas del paciente y por lo tanto estimula, produciéndose una competición entre la actividad espontánea y la estimulada

• sobresensado: el marcapasos sensa estímulos externos (musculares o del ambiente) como si fueran miocárdicas.                                                                      

• problemas de estimulación: las espículas del marcapasos pueden interpretarse como complejos ventriculares. El marcapasos también puede estimular y producir actividad eléctrica normal en el monitor de ECG pero no puede producirse contracción cardiaca (ausencia de pulso y de TA) y por tanto existe una disociación electromecánica y el paciente está en parada cardiaca. Por esta razón es muy importante valorar siempre el pulso y la TA.

DERIVADOS DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN

   Neumotorax, hemotórax, neumopericardio, hemopericardio, perforación miocárdica, lesión de arteria coronaria.    

TOLERANCIA

   Con el paso del tiempo el paciente puede ir necesitando una intensidad cada vez mayor.

INFECCIÓN

   Poco frecuente

QUEMADURAS

   En la estimulación del marcapasos transcutáneo.

DOLOR

   En la estimulación

VIGILANCIA 

• Hay que  comprobar periódicamente que:

• El marcapasos sensa bien las ondas espontáneas del paciente y que su estimulación produce una onda en el trazado del ECG.

• El marcapasos no interfiere con la actividad eléctrica del paciente.

• La estimulación del marcapasos consigue un pulso y tensión arterial adecuados.

• Es necesario desconectar el marcapasos si se va desfibrilar para que la energía no se pierda a través de los cables. 

PRECAUCIONES

• Hay escasa situaciones de la vida cotidiana que  pueden afectar  al buen funcionamiento del marcapasos. Ninguno de los electrodomésticos comunes son causa de alteraciones si se encuentran en buen estado y no hay fugas de corrientes. Es recomendable que el teléfono móvil se mantenga a más de quince centímetros del generador.

• La resonancia magnética puede revertir el marcapasos a un modo asincrónico, desprogramarlo o inhibirlo. El bisturí eléctrico debe usarse a mas de vente centímetros del generador. 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En el marcapasos temporal

• Revisar la programación del generador del marcapasos antes de su conexión al paciente tras su llegada de quirófano.

• Inserción de una grapa a la piel del paciente, a la que conectamos un hilo conductor que nos servirá de toma de tierra (polo positivo). Esto solo se realiza en el caso de que el paciente solo tenga abocado a piel un solo hilo conductor.

• En el caso de rotura de alguno de los hilos conductores, se puede “pelar” y  volver a conectarse con el generador. Si la rotura es interna, se pela y se une a la piel mediante una grapadora utilizándolo de  toma de tierra (polo positivo)

• Registro en la gráfica de enfermería de: modo de estimulación, frecuencia programada, sensibilidad y Out-put, así como los cambios efectuados y su hora.

• Sujetar del generador a la cama, a fin de evitar posibles caídas que puedan deteriora el buen funcionamiento del marcapasos. Colocación en un lugar visible con el fin de detectar posibles fallos en la función del generador.

• Cura diaria de la zona de la piel donde están insertados los hilos conductores.

• Vigilar el encendido del piloto “SENSE” en cada latido del paciente.

• Cuando el marcapasos estimula, en el generador se debe encender la luz “PACE” y en el monitor aparecer una espícula.

• Comprobar que el marcapasos no compite con la actividad normal del corazón del paciente

• Control y monitorización de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsos centrales) ya que podemos observar un trazado del ECG en el monitor sin que el corazón tenga actividad contráctil (disociación electromecánica).

• Registrar la tolerancia del enfermo a los cambios de programación.

• Comprobar la correcta conexión de los hilos conductores al generador y fijación  a la piel de las conexiones de los cables para evitar desconexiones durante las manipulaciones del enfermo.

• Comprobar el estado de la batería del generador, tener a mano otro generador de repuesto o un recambio de pilas nuevas.

En el marcapasos permanente:

• Control de constantes fundamentalmente frecuencia cardiaca y presión arterial.

• Vigilar nivel de conciencia.

• Observar fallos de mala posición del catéter y agotamiento anómalo de la batería (bradicardia acusada).

• Información adecuada al paciente y a la familia.

• Revisión de la herida y retirada de los puntos a los ocho o diez días. Hay que esmerar la asepsia para evitar una infección del generador.

• Vigilar la aparición de seromas y hematomas así como la temperatura del paciente.

• Vigilar la intolerancia o rechazo al marcapasos (febrícula, fluctuación a nivel local de la implantación del marcapasos).

• Evitar apoyos sobre la zona de implantación del marcapasos.

REVISIÓN PERIÓDICA DEL MARCAPASOS

   La NASPE recomienda que se revise cada 6 meses para adaptarlo a las nuevas situaciones metabólicas o físicas que hayan podido presentarse en este intervalo de tiempo y comprobar los parámetros de funcionamiento con el margen de seguridad suficiente para que no falle delante de ninguna situación.

   Estos controles deberían realizarse con unos aparatos especialmente diseñados para interconectarse directamente con un marcapasos de una determinada marca y modelo.

   En los marcapasos antiguos cuando se agotan las pilas disminuye la frecuencia cardiaca y sus portadores creen que la toma de pulso es suficiente para saber si funciona bien; en los actuales no, hasta el último latido que es capaz de dar la pila, lo  hace a la frecuencia establecida. Así pues en los marcapasos nuevos no es posible saber como está la pila lo que angustia a sus portadores.